Pubblico, privato o misto? I cubani meritano un sistema sanitario di qualità

Uno dei dati più rivelatori del nono Rapporto sullo Stato dei Diritti Sociali a Cuba si riferisce a come i cittadini ritengono debbano essere erogati i servizi di salute ed educazione. Il 66% preferisce un modello misto, con partecipazione pubblica e privata; il 21% opta per uno esclusivamente pubblico e il 6% per uno completamente privato.

Questa percentuale del 66% riflette una preferenza per la pluralità di attori nella prestazione dei servizi, in cui possono partecipare sia lo Stato che entità private. Nell'ambito della salute, questi ultimi potrebbero includere aziende ospedaliere e di laboratori, cooperative, organizzazioni religiose, fondazioni ed entità comunitarie.

Questo dato mette in discussione uno dei pilastri simbolici del sistema socialista cubano: l'identificazione tra universalità e monopolio statale, due idee che il discorso del regime tende a presentare come inseparabili. Tuttavia, il fatto che la salute e l'istruzione siano diritti universali non implica necessariamente che lo Stato debba essere il loro unico fornitore. Garantire un diritto, finanziarlo e fornire direttamente il servizio sono funzioni differenti. Lo Stato può garantire l'accesso universale e partecipare in modo decisivo al suo finanziamento senza la necessità di gestire direttamente tutti gli ospedali, le cliniche o i laboratori.

Un dato aggiuntivo risulta particolarmente interessante: il supporto per il modello misto raggiunge il 78% tra i cubani di età compresa tra 18 e 30 anni, ma scende al 53% tra quelli over 70, sebbene rimanga la preferenza. Al contrario, la preferenza per un modello esclusivamente pubblico è del 12% tra i giovani e del 35% tra gli anziani. Come avviene con altri temi analizzati nei nostri studi, le generazioni più giovani mostrano un minore attaccamento alle posizioni storiche del regime. Non sembra trattarsi, tuttavia, di un rifiuto del ruolo dello Stato, ma di una concezione differente di quel ruolo: meno come fornitore esclusivo e più come garante dei diritti all'interno di un sistema plurale.

La crisi sanitaria

L'articolo 72 della Costituzione socialista stabilisce che "la salute pubblica è un diritto di tutte le persone ed è responsabilità dello Stato garantire l'accesso, la gratuità e la qualità dei servizi di assistenza, protezione e recupero". Tuttavia, la distanza tra questa formulazione costituzionale e la realtà quotidiana del sistema è abissale. Vediamo alcuni dei risultati raccolti nei nostri rapporti.

Secondo il nostro studio del 2024, l'89 % ha espresso un giudizio negativo sul sistema sanitario pubblico: il 61 % in modo “molto negativo” e il 28 % in modo “negativo”. Nel rapporto più recente (2026), l'82 % ha valutato come cattivo lo stato degli ospedali e dei centri sanitari, mentre il 13 % lo ha considerato sufficiente. Questo livello di disapprovazione colloca il settore tra le infrastrutture pubbliche più deteriorate, insieme all'elettricità, alla raccolta dei rifiuti, a internet, alla telefonia, agli acquedotti e alla fognatura.

La farmacia statale non garantisce nemmeno l'accesso regolare ai farmaci per buona parte della popolazione: la percentuale di persone che ha dichiarato di poter accedervi senza problemi si è situata appena tra il 2% e il 3% negli anni 2024 e 2025.

Un altro dato rilevante è che il 40 % degli intervistati nel 2022 ha affermato di aver dovuto pagare o offrire un regalo a un professionista della salute per accedere o velocizzare un servizio, sei punti in più rispetto al 2021, quando questa proporzione era del 34 %.

La salute, inoltre, è apparsa sistematicamente tra i cinque principali problemi sociali identificati dalla popolazione.

Rispondere a questa crisi richiederà uno sforzo complesso: tecnico, finanziario, di investimento e di recupero del capitale umano. L'inserimento del settore privato potrebbe apportare capacità, tecnologia, incentivi, specializzazione e migliori condizioni per trattenere i professionisti della salute nel paese.

Esistono diverse proposte per riformare il sistema sanitario durante una fase di ricostruzione. Queste contengono elementi preziosi e concordano sulla necessità di garantire l'universalità, ampliare la libertà di scelta, attirare investimenti e diversificare i fornitori. Tuttavia, quelle che attribuiscono un ruolo prevalentemente privato alla prestazione sanitaria richiedono una discussione più approfondita sul bilanciamento tra mercato e responsabilità pubblica. Il problema non è l'esistenza di fornitori privati, che saranno necessari, ma l'assunzione che gli incentivi del mercato saranno sufficienti da soli per garantire una copertura territoriale e sociale veramente universale.

Un mercato competitivo non deve essere visto come un demonio, ma non si può neanche perdere di vista che le aziende operano, legittimamente, secondo criteri di redditività. Questo porta a chiedersi cosa accadrebbe in località geograficamente remote, rurali o a bassa densità abitativa, dove l'installazione e l'operatività di determinati servizi sanitari potrebbero non risultare redditizie.

In quelle zone, è probabile che il mercato non garantisca da solo un'offerta sufficiente né competitiva. Lo Stato dovrebbe necessariamente intervenire per garantire l'assistenza e assicurare che il luogo di residenza o la redditività economica di un servizio non determinino l'accesso effettivo alla salute.

In ugual modo, nei paesi in cui coesistono i servizi pubblici e privati, sono spesso gli ospedali pubblici a farsi carico di buona parte delle emergenze permanenti - con l'obbligo di stabilizzare chiunque, indipendentemente dalla propria capacità di pagamento - oltre a svolgere un ruolo fondamentale nella sorveglianza epidemiologica e mantenere una capacità di riserva per rispondere a epidemie, disastri e fenomeni atmosferici. La grande sfida sarebbe quella di riuscire a far sì che i servizi di quegli ospedali raggiungano i più alti standard di qualità.

In ogni caso, Cuba affronta un'urgenza ineludibile: ottenere risorse per il sistema sanitario e usarle strategicamente durante una transizione, mentre si costruisce un'istituzionalità con vocazione di permanenza.

Il nuovo modello potrebbe organizzarsi attorno a un finanziatore pubblico comune che riunisca e distribuisca le risorse per garantire una copertura universale basata esclusivamente sul bisogno clinico, senza discriminazioni per reddito, occupazione, età o patologie pregresse. L'assistenza sarebbe fornita tramite una rete territoriale di assistenza primaria, con libera scelta del medico e con la partecipazione di enti pubblici, cooperative, mutue, comunitarie, religiose, senza fini di lucro e private, tutte sottoposte a regole comuni di qualità, trasparenza e concorrenza regolata. Le mutue e le assicurazioni volontarie potrebbero offrire coperture complementari.

Da parte sua, lo Stato dovrebbe avere la responsabilità indelegabile di garantire le urgenze, l'assistenza rurale, la sorveglianza epidemiologica, la risposta in caso di disastri e il trattamento di pazienti complessi.

L'obiettivo non dovrebbe essere quello di sostituire un monopolio statale inefficiente con un mercato senza regole, ma di costruire un sistema plurale, sostenibile e regolato, dove la salute sia un diritto universale e la partecipazione di diversi fornitori contribuisca ad ampliare la capacità, migliorare la qualità e recuperare la fiducia della popolazione.